1992年5月14日14時20分，高橋石化公司煉油廠機修一車間維修工段一鉗工，在調(diào)換2^#酮苯裝置6-2氨空冷機皮帶時，被突然啟動的風扇葉片削中頭部死亡。

5月13日，酮苯車間2^#酮苯裝置3臺氨空冷風機傳動皮帶因損壞報修。由車間開具了“拆卸機泵設(shè)備前切斷電源通知單”（拉電單）交電氣車間，并由電氣車間切斷了3臺電機電源。14日13時20分，3名鉗工到現(xiàn)場調(diào)換氨空冷風機的皮帶。一鉗工爬進6-2風筒內(nèi)吊緊馬達的皮帶時，2^#酮苯裝置投用空冷風機。操作工在不清楚氨空冷風機是否修復完、也未到現(xiàn)場檢查的情況下，叫電工送電。電工在未驗證“拉電單”上是否有機修工簽名的情況下即送了電。14時20分，操作工啟動6-2氨空冷風機，風扇葉片削中正在6-2氨空冷風機風筒內(nèi)的鉗工頭部。

事故原因  這起事故由于有章不循、聯(lián)系不周、執(zhí)行制度不嚴所致。在修理氨空冷風機過程中，主要的三個環(huán)節(jié)都沒有嚴格執(zhí)行制度：機修工在修機前未向操作上索取“拉電單”；操作工在沒有核實清楚氨空冷風機是否修復的情況下，拿無機修工簽名的“拉電單”通知電工送電，并在沒有認真檢查現(xiàn)場的情況下啟動氨空冷風機；電工沒有驗證機修工是否在“拉電單”上簽名即送了電。