1986年5月3日21時(shí)10分，撫順石化公司石油一廠石油一廠石蠟車間成型工段發(fā)生一起因操作失誤引起冷凍機(jī)低壓系統(tǒng)超壓、氨分配罐安全閥啟跳泄氨事故。安全閥開啟15分鐘，泄氨約250kg，28人受到不同程度毒害，其中9人住院治療。

當(dāng)日16時(shí)30分，冷凍機(jī)崗位操作吊接班后，在檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)貯氨罐液面顯示正常，又重新調(diào)整了節(jié)流閥的開度，以保證平穩(wěn)供氨。由于白班有一臺(tái)干式空冷器因檢修停運(yùn)，造成冷凍系統(tǒng)、高壓系統(tǒng)壓力上升。16時(shí)35分，3^#冷凍機(jī)壓力達(dá)1.275MPa。16時(shí)50分左右，班長到冷凍崗位檢查，發(fā)現(xiàn)冷凍機(jī)出口溫度超高，即令冷凍操作吊開啟軟化水泵做噴淋冷卻降壓。水泵啟動(dòng)后不上量，停泵處理后再啟動(dòng)時(shí)，泵卻不轉(zhuǎn)了。17時(shí)40分左右，3^#冷凍機(jī)抽液氨聲音異常。2人緊急處理，關(guān)小冷凍機(jī)出口閥，冷凍機(jī)暫掛空缸運(yùn)轉(zhuǎn)，向機(jī)內(nèi)吹氨氣（1.373MPa）。然后，關(guān)閉貯氨罐節(jié)流閥，發(fā)現(xiàn)貯氨罐無液面，操作員又將高壓氣閥開1/2扣，掛上兩缸。17時(shí)55分許，2^#冷凍機(jī)也抽液氨，兩人亦采取同上處理方法。為了維持生產(chǎn)正常運(yùn)行．冷凍機(jī)沒有關(guān)閉，致使低壓系統(tǒng)壓力達(dá)0.412MPa（正常為0.245MPa）。2^#冷凍機(jī)掛6個(gè)缸，3^#機(jī)掛4個(gè)缸運(yùn)轉(zhuǎn)。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。2l時(shí)10分，氨分配罐安全閥終因低壓系統(tǒng)壓力上升啟跳，氨氣泄漏。

事故原因

（1）冷凍崗位操作員缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，忙于開水泵而忘掉按時(shí)檢查，沒有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機(jī)帶液，打亂正常操作，這是事故誘因。

（2）處理不當(dāng)，引起液氨分配罐超壓。在發(fā)現(xiàn)冷凍機(jī)入口帶液后，當(dāng)事者采用往入口吹高壓氨氣使液氨氣化辦法，忽視了因關(guān)小入口閥，減小入口沆量帶來了蒸發(fā)器發(fā)生的氨氣排出困難而壓力升鬲的問題。當(dāng)事者怕影響生產(chǎn)和勞動(dòng)競賽，而沒有采取停成型或關(guān)冷室風(fēng)機(jī)降蒸發(fā)器壓力辦法，導(dǎo)致高壓氣竄入低壓系統(tǒng)，這是事故發(fā)生的直接原因。

（3）設(shè)備缺陷，工藝紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)格以及崗位工人技術(shù)素質(zhì)差，在異常情況下應(yīng)變能力低，不能準(zhǔn)確處理。