一、事故概況
2007年11月14日，電氣部安排維修班黃XX、潘XX、劉XX進行機修車間35噸行車大修工作。10：00電纜更換完畢，預備開小車來回拖動試驗電纜滑車的靈活性。試機時，發現電纜車被卡住，黃XX安排劉XX在16米層的行車上繼續觀察滑車情況，潘XX下去7米層負責行車開關起動操作，黃XX自己在行車北側的觀察口觀察。10：35左右，三人經過口頭初步確認，潘XX點動了行車開關，這時劉XX大叫“往回開”，估計是行車壓到劉XX的手了，黃XX緊跟著用對講機呼潘XX往回開。當時由于磨機在開，噪音太大，聽不清，情急下，黃XX就迅速跑到7米層，通知變相往回開，由于慌張，將線換錯，點動行車開關，行車繼續往前走，黃XX、潘XX兩人緊急停車再次換相，點動行車才往回開。黃XX上16米層平臺，發現劉XX的左手大拇指已斷，隨后與設備部同事一起將劉XX扶下樓送往醫院搶救。
二、事故原因分析
1.當事人安全意識不強，明知在操作行車，在未確認停機的情況下，將左手大母指放在行車行走輪的滑軌上，是導致此事故的主要原因。
2.當班主管為圖省事，未裝正、反轉接觸器，而只安裝了一個接觸器，需反轉時要在接觸器上進行換相操作，這也直接導致了此事故的發生。
3.事故發生后，當班人員處理事故經驗不足，精神處于慌張狀況，是導致事故發生又一原因。在不明當事人受傷狀況下，就直奔樓下進行換相操作，欲將行車回走，慌亂中又將換相線接錯，欲回走的行車卻向前走，情急下再次換相后才跑上去看當事人，由于行車的來回行走導致當事人受的傷害進一步擴大了。
