厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故調查報告

?2019年2月15日下午4點40分左右，在厚街鎮白濠社區的廣東華勝家具集團有限公司發生一宗高處墜落事故，事故造成東莞市賽亞環保設備有限公司員工羅方順1人死亡。

?為查明事故原因，依法追究相關單位和人員的責任，使相關責任人受到教育，落實事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2月18日，由東莞市人民政府成立厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請厚街鎮監察室派員參加，組織厚街應急管理分局、厚街住房規劃建設局、厚街鎮公安分局沙溪派出所、厚街鎮總工會、厚街鎮白濠社區等部門單位對事故進行調查。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和科學論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況

事故現場位于廣東華勝家具集團有限公司二樓線上水簾柜及臺車線改造工程施工現場，該改造項目由東莞市賽亞環保設備有限公司承包，總造價58,000.00元（大寫：伍萬捌仟元整），雙方簽訂了《合同書》（合同編號：SYHB-DG-190216）。《合同書》中載明“按國家有關規定施工，保證施工安全，在施工過程中所造成的安全事故由乙方（東莞市賽亞環保設備有限公司）自行負責”。 事故發生時，廣東華勝家具集團有限公司因春節放假員工未返，公司還未開工生產，該公司安排了公司廠長盧靄新在現場監管和協調安全生產及其他施工工作；東莞市賽亞環保設備有限公司安排了公司經理江海濤負責現場監管工作。

廣東華勝家具集團有限公司，成立于2010年6月2日，法定代表人：盧培基，公司類型是有限責任公司（自然人投資或控股），注冊號：91441900555636926M，營業期限為長期。該公司經營范圍：產銷家具。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

東莞市賽亞環保設備有限公司，成立于2006年9月26日，法定代表人：陳奕蓉 ，公司類型是有限責任公司（自然人投資或控股），注冊號： 91441900792999442, 營業期限為長期。該公司經營范圍：產銷、安裝：除塵設備，廢氣處理設備，廢水處理設備，焚化爐設備，噴油房設備，通風抽氣設備，油煙處理設備，噪害處理設備，干燥設備，風機；銷售：五金配件，環保設備耗材。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）事故相關人員基本情況

羅方順，男，漢族，51歲，陜西省安康市平利縣人，這次事故的死者。2018年3月到東莞市賽亞環保設備有限公司上班，從事普工工作。經查詢，羅方順未持有特種作業證（高處作業證）。

盧培基，男，漢族，1973年06月09日生，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團有限公司法定代表人。

盧靄新，男，漢族，1966年11月06日，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團有限公司廠長，代表廣東華勝家具集團有限公司就該項目進行現場監管和協調安全生產及其他施工工作。

陳奕蓉，女，漢族，1975年12月27日生，祖籍陜西省安康市平利縣人，現戶口住址，廣東省東莞市南城區東莞大道139號中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環保設備有限公司法定代表人。

李正山，男，漢族，1976年09月26日生，祖籍湖北省浠水縣人，現戶口住址，廣東省東莞市南城區東莞大道139號中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環保設備有限公司總經理。

江海濤，男，漢族，1973年12月20日生，湖北省浠水縣人，戶口住址，湖北省浠水縣散花鎮福主廟村二組2-14號，系東莞市賽亞環保設備有限公司經理。

謝勇，男，漢族，1971年01月03日生，廣東省高州市人，戶口住址，廣東省高州市荷花鎮下俗新屋村1號，系東莞市賽亞環保設備有限公司電工。經查詢，謝勇未持有特種作業證（高處作業證）。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2019年2月15日下午，承接廣東華勝家具集團有限公司二樓噴漆車間（懸掛于樓頂距地板4.5米高）舊風管拆除工程的東莞市賽亞環保設備有限公司組織江海濤、高練兵、王金、謝勇、羅方順5名工人進行拆除作業。16時40分左右，作業人員正在拆除靠近外墻的第四節風管，當時風管兩頭已經拆除，風管已經放在了兩個3米高移動操作平臺上(由東莞市賽亞環保設備有限公司提供)，其中一頭用繩子固定在其中一個移動操作平臺上面，另一頭放在另一個移動操作平臺上面準備用繩子吊下來。此時羅方順正好是站在這個準備將風管吊下來的移動操作平臺上面，羅方順把風管用繩子綁好以后，謝勇準備爬上移動操作平臺跟羅方順一起將風管放下來，謝勇在上爬的過程中，在移動操作平臺上面的羅方順不慎踩空從3米高的移動操作平臺墜落到水泥地面上，頭部著地，頭破血流，安全帽掉落一旁。羅方順側身躺在地上，當時還能聽到羅方順的呼吸聲。江海濤當時馬上打電話給公司總經理李正山，李正山叫江海濤趕快送醫院，當時由于情況緊急，江海濤直接和其他工友把傷者抬到一樓，開車直接送往厚街醫院。10分鐘左右到達厚街醫院，直接送到急診室進行搶救。隨后派出所、社區等相關部門單位也趕到現場。晚上21點左右醫生宣布羅方順經搶救無效死亡。

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圖1： 事故現場移動操作平臺（3m高×2m寬×2m長）

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（二）應急救援處置情況

厚街鎮各有關部門在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕到現場了解情況，開展現場應急救援處置工作，并控制了事故現場，妥善保護事故現場以及相關證據，為后續事故調查奠定基礎。相關部門現場部署到位，過程中未造成二次事故，經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況和直接經濟損失

（一）人員受傷情況

事故造成羅方順（男，漢族，51歲，住址：陜西省平利縣城關鎮普濟寺村一組，公民身份證號碼：612427196710050411）一人死亡。

（二）直接經濟損失

事故共造成的直接經濟損失約人民幣87萬元。

四、事故原因及性質認定

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了詳細的調查詢問取證工作，聘請專家對事故現場進行詳細的勘查，基本查清了事故原因和性質。

（一）事故直接原因

1.羅方順未能正確佩戴和使用勞動防護用品，身上背的安全帶沒有掛起，頭上戴的安全帽帶子沒有扣在脖子下；

2.現場高處施工作業使用的3米高移動操作平臺上周圍未設置安全護欄，平臺上未鋪滿腳踏板。（參照《建筑施工高處作業安全技術規范JGJ80-2016》，違反其基本規定及6.1.2條、6.1.3條規定。）

（二）事故間接原因

1.羅方順安全生產意識淡薄；

2.東莞市賽亞環保設備有限公司對特種作業施工人員安全培訓不到位，高處危險作業現場施工人員沒有取得高處作業操作證，即從事危險作業；

3.東莞市賽亞環保設備有限公司雖然建立了生產安全事故隱患排查治理制度，但未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患（現場高處施工作業使用的3米高移動操作平臺上周圍未設置安全護欄，平臺上未鋪滿腳踏板）；

4.東莞市賽亞環保設備有限公司未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴和使用勞動防護用品。

（三）相關單位、人員履職情況

1.廣東華勝家具集團有限公司制定了安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；組織了安全生產教育和培訓；有將事故隱患排查治理情況如實記錄；有安排安全管理人員在現場監管和協調，在合同中明確約定了安全生產管理職責,履行了本單位安全生產工作職責。

2.東莞市賽亞環保設備有限公司雖然制定了安全生產規章制度、操作規程；對現場作業人員進行了安全生產教育和培訓，如實記錄了安全生產教育和培訓情況，但施工現場未設置安全警示告知牌、未組織特種作業人員進行培訓并取得相應資格、未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患、未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴和使用勞動防護用品，未全面履行本單位安全生產工作職責。

3. 廣東華勝家具集團有限公司法定代表人盧培基建立了本單位安全生產責任制、組織制定了本單位安全生產規章制度和操作規程、組織并實施本單位安全生產教育和培訓計劃、保證本單位安全生產投入的有效實施、組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，履行了安全生產工作職責。

4.東莞市賽亞環保設備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未全面履行安全生產工作職責。

（四）事故性質

經調查認定，厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故是一起由于生產經營單位作業人員安全意識淡薄、未能正確佩戴和使用勞動防護用品、特種作業人員安全培訓不到位、現場未設置安全防護措施、事故隱患未及時發現并消除而引發的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任認定

1.羅方順安全意識淡薄、未能正確佩戴和使用勞動防護用品，對本次事故負有責任。

2.東莞市賽亞環保設備有限公司違反建筑施工相關規范，未落實好安全防護措施；未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患；特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格；未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,對事故發生負有責任。

3.東莞市賽亞環保設備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產工作職責，對事故發生負有責任。

（二）處理建議。

1．羅方順在本次事故中違反了《中華人民共和國安全生產法》等規定，對此次事故負有責任，鑒于其死亡，建議不再追究。

2.東莞市賽亞環保設備有限公司存在違反建筑施工相關規范，未落實好安全防護措施；未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患；特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格；未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴符合國家標準或行業標準的勞動防護用品的違法事實，違反了《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定，并發生造成一人死亡的生產安全事故，對事故發生負有責任，建議由應急管理部門依據相關法律法規依法對事故責任單位作出處罰。

3.東莞市賽亞環保設備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產工作職責，建議由應急管理部門依據相關法律法規依法對其作出處罰。

4. 東莞市賽亞環保設備有限公司經理江海濤作為現場管理人員，未及時發現并消除事故隱患，建議由公司內部進行處理。

（三）其他建議

與事故有關民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

事故各相關方應明確生產經營單位的職責，牢固樹立安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故教訓，并在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定，落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。為防范和杜絕類似生產安全事故的發生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

1.明確并落實生產經營單位及其主要負責人的職責，建立、健全單位安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，督促、檢查單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

2.對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，并教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，了解事故應急處理措施。

3.落實生產安全事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患。

4. 從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

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二○一九年四月二十六日