事故經過：

2018年11月12日凌晨4時7分，成型車間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發現導熱油循環泵控制柜的電流值下降為80A（正常值100-110A），打電話報告給當班維修工尹遜貞，尹遜貞電話通知電工張國忠來現場處理，經檢查電路沒有發現異常。懷疑導熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關閉了有關開關和閥門，并給車間主任武傳成進行了匯報，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動力部部長王澤軍進行了匯報。7時左右，維修工徐勝經過測量，確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現場。何慶峰安排現場工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個螺栓卸不開，徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。

為進一步確定漏油點和便于操作維修，確定在7號瀝青池另打開口，武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板。現場操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時，因產生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發瀝青池內導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時回應社會關切，保持了社會輿情平穩。

直接原因：

綜合事故發生前后現場實際、對相關人員詢問等各種情況,事故調查組認定，事故發生的直接原因是：導熱油泄漏進入7號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內混合，揮發的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現場作業人員違章動火作業，使用手持式切割機切透蓋板產生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發瀝青池內導熱油（經檢驗確定，導熱油的閃點為66℃）、瀝青燃燒并形成火災。

間接(管理)原因：

1.該企業無視國家法律法規，不落實安全生產主體責任，安全生產規章制度和操作規程不健全，安全生產意識薄弱，安全管理規定得不到有效落實。成型車間生產現場管理混亂，設備設施維護保養不到位，對燃氣導熱油爐（特種設備）沒有按照要求每年進行檢驗檢測。 2.該企業沒有按照《有機熱載體安全技術條件》（GB24747-2009）要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時更換等管理制度。 3.該企業未嚴格落實全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業領導和員工安全意識薄弱、安全技能嚴重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。 4.現場人員在處理導熱油泄漏時，未辨識維修過程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現場處置方案，沒有嚴格執行動火作業管理制度，現場管理人員違章指揮，操作人員違章動火作業。 5.平陰縣政府、平陰縣經信局和孔村鎮黨委、政府落實安全生產工作不力，對企業安全生產督促檢查不到位，督促企業落實安全生產主體責任不到位。

應急救援：

事故發生后，企業立即撥打了119、120救援電話，平陰縣醫療、消防救援力量先后到達現場展開施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫院和平陰縣孝直鎮衛生院進行搶救。接到事故報告后，平陰縣委、縣政府立即啟動突發事件應急響應，縣委縣政府主要負責人第一時間趕赴現場組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領應急辦、公安局、安監局、衛計、消防等有關人員趕赴現場指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書記王忠林，市委副書記、市長孫述濤，省應急管理廳廳長趙豪志，省應急管理廳巡視員羅新軍，副市長、市公安局局長吳德生等省市領導同志在現場召開緊急會議，王忠林同志傳達了省委書記劉家義同志批示精神，對救援處置和事故調查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

防范措施：

(一)平陰縣要切實提高思想認識，加強組織領導，強化對炭素行業的安全監管，要組織相關職能部門在炭素行業開展隱患排查專項治理活動，切實提升炭素行業企業安全生產管理水平。要堅持從嚴執法、從嚴治理，始終保持高壓態勢，全力推動專項治理活動取得實實在在的效果。 （二）平陰縣要督促相關職能部門嚴格落實“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的工作要求，嚴格落實監管責任，督促企業扎實做好安全生產工作，堅決杜絕類似事故的發生。 （三）生產經營單位要按照《中華人民共和國安全生產法》、《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》等法律法規的要求嚴格落實安全生產主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （四）孔村鎮要督促炭素行業企業對類似工藝的瀝青池進行安全技術升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進行檢驗檢測，要定期對瀝青池內部導熱油管道進行維護保養，確保設施設備運行安全。 （五）孔村鎮要督促企業嚴格落實好全員教育培訓工作，強化對重點崗位、重點人員和特種作業人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產規章制度和崗位操作規程，并經考試合格方可上崗作業，要嚴格落實好特種作業人員持證上崗制度。要加強碳素行業企業人才建設，招聘具有相應技術職稱和學歷的安全、設備管理人員充實企業管理崗位，提升炭素行業企業本質安全管理水平。 （六）要督促企業切實強化對動火作業的安全管理，制定完善的動火作業安全操作規程和管理制度。嚴格動火作業危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現場監護、應急處置等內容的落實，嚴禁無關人員進入動火作業現場。 （七）要強化應急管理，督促企業編制好應急預案，進行實兵演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案，對動火作業等特殊作業要制定現場處置方案，確保作業安全。要扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，扎實做好風險分級管控和隱患排查治理工作，強化監管措施的落實，并督促企業持續改進，不斷完善。