事故經過：

2017年12月19日7時30分左右，山東日科化學股份有限公司安環部部長黃偉接到昌樂經濟開發區環保辦公室電話通知，省秋冬季大氣污染督查組即將來昌樂縣，對重污染天氣錯峰生產、揮發性有機物等進行現場督查。接到通知后，黃偉立即告知了生產部部長張立偉。張立偉隨即安排干燥一、二、三車間全部停止使用燃煤熱風爐改用燃氣熱風爐，8時、8時30分左右，干燥三、二車間相繼點爐成功順利開啟燃氣熱風爐。

按照原定計劃，環保督查組停車地點位于干燥二車間鍋爐房南側，干燥一車間人員在停用燃煤熱風爐后，班長毛民榮安排人員到干燥系統三樓以及十樓打掃衛生迎接檢查。8時20分左右，黃偉通知張立偉環保督查路線改在干燥一車間等離子塔南側，需要干燥一車間開啟一套燃氣熱風爐。張立偉在同黃偉確認環保督查組到達時間后，當即安排毛民榮10點左右開啟未通過驗收的干燥一車間2#燃氣熱風爐。

接到通知后，毛民榮安排人員開啟2#燃氣熱風爐，因前期2#燃氣熱風爐在調試過程中多次出現點火不成功及熄火現象，而且一旦出現點火不成功或者熄火現象，燃氣熱風爐會自動進入自檢循環模式（5分鐘/次，大約時間為25分鐘左右）。鑒于環保督查組到達時間，操作人員為節省點爐時間，繞過自動聯鎖對燃氣熱風爐進行手動點火，未成功，導致天然氣串入干燥系統，天然氣與空氣的混合氣體順氣流經過旋風除塵和布袋除塵器到達低溫等離子環保除味設備。9時14分許，天然氣與空氣的混合氣體遇到等離子設備電火源發生爆燃，引燃干燥系統內及干燥裝置周邊可燃物料，引發火災事故。現場6名人員撤離不及當場遇難，5名人員受傷，其中1名傷員在醫院搶救無效死亡。

目前，7名遇難者家屬已全部簽訂事故賠償協議，4名受傷人員中已有3人出院，其余1人正在積極治療，病情穩定。

直接原因：

該公司干燥一車間在由燃煤熱風爐緊急停車切換燃氣熱風爐期間，違章操作繞過自動聯鎖對未通過驗收的燃氣熱風爐進行手動點火，導致天然氣通過2#燃氣熱風爐串入2#干燥系統內，與系統內空氣形成爆炸性混合氣體，在2#低溫等離子環保除味設備處遇到電火花發生爆燃，引燃1#、2#干燥系統內及干燥裝置周邊可燃物料，并引起部分粉塵參與爆炸，發生火災事故。

間接(管理)原因：

1．山東日科化學股份有限公司未落實安全生產主體責任 （1）燃氣熱風爐工藝未經安全可靠性論證，未經正規設計，未經驗收，違規投入使用。該熱風爐只有生產單位提供的說明書，整個熱風工藝無正規技術來源，未經安全可靠性論證，對熱風爐中的天然氣如果發生泄漏，易串入干燥系統和與其聯通的“低溫等離子”廢氣處理裝置的安全風險認識不足。沒有委托具備相應資質的設計單位對整體設備和工藝管道進行設計，僅由熱風爐設備提供方青島東宇環保科技有限公司進行設備安裝和調試。該系統僅由設備提供單位主持了幾次試運轉，并未進行驗收和交付使用，尚不具備啟用條件。企業在存在問題尚未解決、設備技術單位不在場的情況下，為應付環保檢查匆忙開啟燃氣熱風爐。 （2）聯鎖報警系統的設計、安裝和維護達不到標準規范要求。該公司等離子廢氣處理和燃氣熱風爐均設有自控聯鎖系統。其中，等離子廢氣處理系統，按照與上海乾瀚環保科技有限公司簽訂的等離子除味系統補充協議，除原干燥系統出布袋除塵器的氣體進入等離子除味器外，反應一車間、反應二車間放散氣體（主要是未反應完全的丁二烯、苯乙烯等可燃氣體）經脫氣裝置也并入到等離子除味器，但現場并未增加廢氣濃度實時監測，也未將聲光報警和聯鎖與等離子處理器主機進行聯鎖，設備長期帶病運轉。 （3）從業人員法制觀念淡薄，違章指揮、違章作業。該公司“煤改氣”項目沒有按照《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》（國家安監總局令第36號）等有關法律法規要求，履行安全設施“三同時”手續；企業法制觀念淡薄，“煤改氣”項目實施過程中，繼續使用燃煤熱風爐生產，為規避環保檢查，嚴重違反工藝規程，強令職工冒險開啟未經調試驗收的燃氣熱風爐。 （4）工藝設備變更管理缺失，風險得不到有效控制。該公司“煤改氣”從裝置策劃、施工安裝到投入運行，企業沒有按照國家安監總局、工業和信息化部《關于危險化學品企業貫徹落實

應急救援：

事故發生后，山東日科化學股份有限公司向上級報告事故的同時立即啟動應急救援預案，對正在生產的生產裝置采取了緊急停車措施，切斷丁二烯等物料管道，采取泄壓降溫等安全措施確保生產設備不受事故波及。 昌樂縣委縣政府接到事故報告后，縣政府主要負責人立即趕赴現場指揮，成立了臨時指揮部，啟動昌樂縣生產安全應急救援預案，召集安監、公安、消防、衛計、環保、電力等部門和相關專家制定了救援實施方案。同時，向濰坊市消防支隊請求增援。調集了22輛消防、救護車輛及1架救援物資運輸無人機，在撲救火災的同時，疏散職工撤離廠區。10時40分，成功撲滅明火。在救援人員共同救援下，最大程度減少了人員傷亡和財產損失。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議： （一）牢固樹立以人為本、安全發展的理念。各級各有關部門、單位要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的一系列重要指示精神，進一步強化以人為本、安全發展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要深刻認識安全生產工作的重要性、艱巨性、復雜性、緊迫性，提高政治站位，切實增強做好安全生產工作的責任感、緊迫感、壓力感，認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,全面落實各行業、各部門、各環節的安全管理責任，做到橫到邊、縱到底，無死角、全覆蓋。進一步壓實屬地管理責任，健全完善開發區安全生產監管體制機制，配足配強安全生產監管執法人員，依法履行安全生產監管和執法職責，全面提升開發區安全生產監管能力和水平。 （二）深入開展安全生產綜合整治大行動。強化“隱患就是事故”的理念，認真開展以“查風險、除隱患、防事故”為重點的安全生產綜合整治大行動，在各行業各領域開展拉網式、地毯式的安全生產集中排查整治，特別要聘請專家進行現場“診斷式”檢查，切實提高識別發現、排查整治隱患的能力。持續開展危險化學品企業安全生產專項整治，結合2017年11月底至2018年3月底開展的冬季安全生產大檢查工作，切實抓好化工產業安全生產“大快嚴”緊急行動，組織開展“回頭看”，對發現的問題逐一進行對賬銷號。督促企業深入細致地排查各類安全風險和事故隱患，做到深入細致、不留死角、不留盲區。強化安全生產執法檢查，堅持“五個一律”，保持安全生產“打非治違”高壓態勢，堅決防止各類事故發生。 （三）全面停產整頓，深入排查、徹底整治各類安全隱患。山東日科化學股份有限公司要以此次事故為教訓，舉一反三，對發生事故的深層次原因進行分析研究，認真開展自查自糾活動，全面停產停業整頓。要深入查找安全生產管理上的漏洞和生產設備、設施存在的事故隱患，立即對生產場所進行一次全面拉網式大檢查，對檢查出的隱患要抓好整改落實。特別對此次事故中暴露出的開停車安全管理、燃氣加熱系統、聯鎖報警系統、低溫等離子環保除味設備、工藝設備變更管理、從業人員素質、安全教育培訓、設備日常維護管理等問題要徹底整改到位后，方可恢復生產。 （四）切實加強“煤改氣”監管，確保安全風險得到有效管控。要高度關注“煤改氣”過程中出現的新情況、新問題，強化安全風險預判，有針對性的采取應對措施，及時削減管控安全風險。立即組織對本轄區涉及“煤改氣”的化工、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織等行業企業進行全面摸底排查，分行業進行匯總、分縣市區成冊。督促準備實施或正在實施“煤改氣”的工業企業，對改造方案進行風險辨識，根據辨識結果，進一步完善改進安全風險管控方案；已經完成改造的工業企業，要立即開展安全隱患排查，對發現的隱患和問題要立即進行整改。天然氣供應企業要認真履行社會責任，加強對工業企業“煤改氣”工作的技術指導和支持。要按照“管行業必須管安全”的要求，加強對天然氣供氣裝置、設施的安全管理，確保“煤改氣”項目各個環節的安全。 （五）多措并舉，強化企業主體責任落實。從嚴督促企業主體責任落實，著重抓好以下工作，一是抓好安全生產風險分級管控和隱患排查治理體系建設。督促企業牢固樹立風險意識，將“雙重預防體系”建設作為企業落實安全生產主體責任的核心內容。二是加強變更過程安全管理，健全完善相關規程要求。企業在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產組織方式和人員等方面發生的所有變化，都要納入變更管理，建立變更管理制度。三是嚴格從業人員資格準入，強化安全教育培訓。對涉及“兩重點一重大”的裝置操作人員必須具有高中以上文化程度，相關專業管理人員必須具備大專以上學歷；加強對員工的日常安全培訓教育，使每一名從業人員充分了解和掌握工作崗位存在的危險因素及防范措施，切實提升員工的安全技能和風險意識。四是多措并舉，倒逼企業主體責任落實。對企業主體責任不落實、非法違法行為，通過有獎舉報、頂格罰款、停業整頓、吊銷許可證、司法措施、失信懲戒等手段，倒逼企業落實主體責任。