事故經過：

2017年2月12日，加氫車間汽油改質裝置試車，2月12日下午，加氫車間主任鞠國峰主持召開了車間管理人員碰頭會（參會人員：工藝副主任王志才、設備副主任陳延力、汽油加氫裝置技術員劉文龍、柴油加氫裝置技術員張永亮），會議要求操作人員對汽油硫化過程中產生的酸性水，禁止向平臺和地面直排，應打通汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）流程密閉排放。

2017年2月13日0時左右，汽油加氫裝置技術員劉文龍在操作室內發現DCS（集散控制系統）顯示汽油低分罐（V201）界位顯示100%，現場實際確認汽油低分罐（V201）酸性水界位顯示40%左右，因此確認V102介質氣液混相造成DCS界面假信號。按照2月12日下午的工作會議安排，汽油加氫裝置技術員劉文龍聯系柴油加氫裝置技術員張永亮接收酸性水。張永亮打開汽油改質裝置至酸性水汽提裝置界區閥門，然后依次將過濾器閥門、原料水脫氣罐（V101）進、出口閥門、原料水罐（V102）進口閥門打開，2分鐘左右后汽油改質裝置開始向原料水罐（V102）排放酸性水。根據2017年2月13日的DCS（集散控制系統）記錄曲線顯示，0時13分至0時22分、0時41分至0時59分，含油酸性水（操作壓力：1.4Mpa）先后兩次共排放27分鐘。

加氫車間在2016年11月20日單機啟動前安全檢查時發現了原料水罐（V102）缺少液位計，但加氫車間技術員張永亮未認真履行職責，在2016年12月25日填寫《單機PSSR檢查問題匯總表》時，把V102罐頂遠傳液位計未安裝的問題完成進度情況填寫為“完成”上報給公司生產技術部。直至2017年2月10日試生產運行時，張永亮又發現原料水罐（V102）遠傳液位計依然未安裝（詳情見附件3），然后向生產技術部技術員汪浩報告原料水罐（V102）缺少遠傳液位計。汪浩向生產技術部副部長魏玖明匯報了原料水罐（V102）缺少遠傳液位計的情況，魏玖明通知儀表車間主任閆俊想辦法解決此事，閆俊通過短流程審批程序，由供應公司重新訂購一臺液位計，由儀表車間負責安裝。

2月16日，魏玖明通知閆俊安裝遠傳液位計。由于新采購的遠傳液位計要四天后才能到貨，閆俊安排儀表人員于明從前郭石化閑置裝置拆卸一臺舊遠傳液位計，之后安排儀表車間馮坤、劉竟通、曹文博去加氫車間安裝原料水罐（V102）遠傳液位計，以解決燃眉之急。

2月17日7時56分閆俊聯系泰銘公司檢修車間副主任王宗德派人進行安裝遠傳液位計動火作業，王宗德派泰銘公司段長葛華聯系閆俊，并派焊工梁民、監護人高志偉、鉗工李曉光前去進行作業。8時儀表車間安全員劉競通去加氫車間開具動火作業許可證。8時20分檢修車間焊工梁民和監護人高志偉到達現場準備作業。儀表車間員工馮坤、曹文博、劉竟通也一同去加氫車間準備進行安裝作業。

8時10分加氫車間副主任王志才得知動火作業后，由于車間人員少，柴油加氫酸性水汽提崗位沒有配備操作人員，臨時通知汽油加氫裝置運行一班班長于立斌，安排專人王博到動火作業現場進行監護。

8時30劉竟通向加氫車間安全員蘇國峰提出動火作業申請，8時40分安全員蘇國峰和安全員劉競通用便攜式氣體報警儀對原料水罐（V102）周邊環境進行了檢測，然后回加氫車間找到加氫車間副主任王志才進行審批，王志才在審批人處簽字后將全部三聯動火作業許可證交給劉競通，劉競通攜帶動火作業許可證前往作業現場。李曉光在作業許可證作業申請人一欄簽字；梁民在作業人處簽字；高志偉在作業單位監護人員處簽字。同時，蘇國峰在作業審核人一欄簽字；加氫車間操作工王博在屬地監護人處簽字。王志才越權審批動火作業許可證后未將此次動火作業通知柴油加氫工藝技術員張永亮，張永亮對原料水罐（V102）動火作業不知情。

儀表車間馮坤在作業未開始時因臨時接到儀表車間技術員馬洪偉用對講機通知去修理汽油改質流量計而離開作業現場；王博在動火作業許可證簽字后，未在原料水罐（V102）動火現場進行監護，擅自離開動火作業現場；李曉光受高志偉指派去原料水罐（V102）前方查看路況，確認拉作業工具的車輛是否能夠通過。

8時45分左右泰銘公司焊工梁民，儀表車間劉競通和曹文博三人到達原料水罐（V102）頂部進行開孔作業，其中泰銘公司焊工梁民負責動火開孔作業；儀表車間劉竟通和曹文博負責遠傳液位計安裝開孔位置的標注，負責遠傳液位計安裝；泰銘公司高志偉在罐底附近進行監護及傳遞工具，8時50分左右盲板被割透，隨即發生閃爆。原料水罐（V102）錐形頂蓋被爆炸沖擊波崩飛至東南側42m處的循環水廠晾水塔頂部，劉競通、曹文博當場死亡，梁民重傷送往醫院，途中死亡。

直接原因：

作業人員在安裝原料水罐V102遠傳液位計動火作業中，引爆罐內可燃氣體，發生爆炸 。

間接(管理)原因：

1、加氫車間管理混亂，職責不清，安全制度不落實 （1）班組未嚴格執行交接班制度。 班組工藝操作情況交接不清，導致車間技術管理人員、崗位人員不知道酸性水流程投用，原料水罐（V102）存有易燃易爆介質。 DCS記錄曲線證實：2017年2月13日凌晨汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）酸性水工藝流程投用。2017年2月13日零點班交接工作中，班長于立斌交接班記錄和汽改裝置反應崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內容進行交接。柴油加氫崗位未建立崗位交接班記錄。 根據事故調查詢問筆錄和DCS記錄曲線證實：2017年2月13日早0時13分至0時22分，汽油低分罐V201界位調節閥開度50%，排放9分鐘；0時41分至0時59分，汽油低分罐V201界位調節閥開度30%，排放18分鐘；含油酸性水（操作壓力1.4Mpa）先后兩次從汽油低分罐（V201）排到原料水罐（V102）內。 2月18日9時吉林省松原石油化工股份有限公司采樣人員在安監局工作人員及安全專家的監督下從V102罐底部殘液中采樣，送至長春市環境檢測中心站檢驗分析，監測報告結論證實：事故罐內殘液有機物中主要以烷烴為主，占總有機物總量的77%。（監測報告見附件6） （2）動火作業未履行職責。 在這次動火作業中屬地單位應履行的職責是：向作業單位明確動火施工現場的危險狀況，協助作業單位開展危害識別、制定安全措施；提前編制工藝處置方案并經生產技術部審批，向作業單位提供工藝隔離等現場安全條件和動火作業票；審查作業單位動火作業安全工作方案，監督現場動火安全，發現違章作業有權撤銷動火作業許可證。 ①動火前未開展危險有害因素識別，未按《安全用火管理制度》判定動火等級，降級辦理動火作業許可證。 工藝副主任王志才違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條、8.2.1條、8.3條規定，辦理動火作業許可證應該由動火作業單位（泰銘公司）提出申請，屬地單位（加氫車間）負責動火作業許可證審批，而在這次動火作業中，由儀表車間閆俊指派劉竟通到屬地單位（加氫車間）申請，王志才未嚴格把關在動火作業許可證上批準簽字。 工藝副主任王志才在此次動火作業前未組織車間相關的管理技術人員開展危險有害因素識別，編制工藝處置方案，未向泰銘公司檢修車間明確動火施工現場的危險狀況，與作業單位共同制定安全措施；向作業單位提供工藝隔離等現場安全條件。 加氫車間工藝副主任王志才違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）第5.1.2條 “動火作業分級”規定，錯誤判定動火作業許可證等級。在安裝遠傳液位計動火作業前，在已知原料水罐（V102）曾投用，罐內存有易燃易爆介質，且汽油加氫裝置處于正在運行狀態的情況下，將特級動火判定為二級動火。 ②越權審批動火作業許可證。 加氫車間工藝副主任王志才違反《化學品生產單位動火作業安全規范》（AQ3022-2008）第8.3.3條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1條規定，越權審批動火作業許可證。 根據詢問筆錄，2017年2月17日早8時30分，加氫車間安全員蘇國峰與儀表車間安全員劉竟通填寫完二級動火作業許可證后交予加氫車間工藝副主任王志才確認簽字，王志才在未聯系到車間主任鞠國峰的情況下，在動火作業證上代為簽字，其行為屬越權審批。 ③動火作業安全措施不落實。 加氫車間安全員蘇國峰違反了《化學品生產單位動火作業安全規范》（AQ3022-2008）第6.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4條規定。2月17日8時50分蘇國峰在原料水罐（V102）頂部動火作業前未打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進行通風，也未采用通風設施進行強制通風。 蘇國峰動火作業前未采用便攜式氣體報警儀對罐體內進行氣體檢測分析，也未通知質檢部取樣檢測分析，只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環境進行了檢測。 動火作業批準人、審核人、監護人員、動火作業人員未確認動火作業票中的安全措施的落實，盲目動火。 ④監護人違章離開動火現場。 加氫車間動火監護人王博違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3條規定。王博作為這次動火作業的屬地現場監護人，擅自離開動火現場，未落實動火作業的屬地監護人職責。 （3）車間管理松散，動火作業管理失控。 加氫車間主任鞠國峰作為屬地管理第一責任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3條規定，應為動火作業審批人。王志才在未聯系到車間主任鞠國峰的情況下，在動火作業證上代為簽字，鞠國峰對車間動火作業管理失控，導致動火作業許可證等級判定錯誤；動火作業許可證等級判定主體責任不合理。 加氫車間違反公司動火作業管理制度，在儀表車間代檢修車間申請動火，沒有編制動火作業方案，未開展危險因素識別的前提下，違規辦理、批準動火作業，降低動火等級，對事故的發生負主要責任。 2、泰銘公司檢修車間未落實動火作業管理職責 （1）檢修車間是這次動火作業的申請單位，負責提出動火作業申請，辦理作業許可證。沒有按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條規定，向加氫車間提出動火作業申請，而在這次動火作業前，儀表車間主任閆俊指派安全員劉竟通到加氫車間申請辦理動火作業許可證。 （2）檢修車間施工作業未制定安全工作方案。 檢修車間違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1條規定，在動火作業前未編制安全工作方案，未對作業現場安全狀況進行檢查確認。違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.1.6 條規定，因原料水罐（V102）存有易燃易爆介質，且安裝遠傳液位計的法蘭為可拆卸部件，應將能拆移動火部件拆移到安全地點動火。 （3）作業人員風險識別不夠。 檢修車間作業人員違反《化學品生產單位動火作業安全規范》（AQ3022-2008）第7.2.1、7.2.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1、7.1.2條規定，在安裝遠傳液位計作業中，作業人員沒有參與風險識別和安全措施的制定，沒有確認動火作業許可證中各項安全措施的落實。 3、管理部門職責不清 （1）職責分工不清。 柴油加氫裝置技術員張永亮向生產技術部技術員汪浩申請安裝原料水罐（V102）遠傳液位計，汪浩向生產技術部副部長魏玖明匯報，但魏玖明應向生產技術部部長楊立岐匯報，由楊立岐協調設備部安排檢修車間和儀表車間進行安裝作業。生產技術部副部長魏玖明直接通知檢修車間副主任王宗德，王宗德指派段長葛華聯系儀表車間主任閆俊安裝遠傳液位計，不符合職責分工。 （2）主管部門沒有到動火作業現場組織協調實施。 生產技術部是這次安裝遠傳液位計工作的主管部門，主管領導魏玖明下達任務后，未能深入了解當前生產情況，不清楚原料水罐（V102）曾投用，對此項工作危險性認識不足，也未到現場指導工作。 4、與本次作業相關的部門、車間的相關人員安全意識淡薄 按吉林省松原石油化工股份有限公司規定開工期間動火作業應屬特殊情況下動火，直線管理部門生產技術部、安全環保部、作業單位泰銘公司和儀表車間相關領導和管理人員均未高度重視，未親自到現場指導作業，未履行“管工作必須管安全、誰主管誰負責”等安全職責，對原料水罐（V102）曾投用事實不知情，更未深入了解。尤其是加氫車間領導和技術員雖然知情也未到現場，疏于管理。 5、吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠管理混亂、職責不清，安全生產主體責任落實不到位 一是松原石油化工股份有限公司在原料水罐（V102）安裝過程中，未對制造單位認真進行資質審查，山東巨神重型化工機械有限公司無設計資質，對該罐違規出圖，制造安裝。 二是2016年12月22日至25日，松原石油化工股份有限公司組織開展設計、施工、監理單位開展“三查四定”工作。設計單位洛陽智達石化有限公司、監理單位吉林夢溪監理工程有限公司、施工單位中石化建有限公司指派相關人員參加“三查四定”隱患排查工作，由于公司領導班子決定盡快試生產，“三查四定”隱患排查工作時間較短，未將設計漏項及工程隱患全面識別，留下安全隱患。 監理單位也未履行職責，并在企業“三查四定”過程中，建設單位、監理單位未能及時發現設計缺陷，導致遠程液位儀一直未安裝。 公司管理上不通、下不達，有感領導、直線責任、屬地管理嚴重脫節，管理部門對安全管理工作未做到盡職盡責，公司高層領導和江南項目高層領導未以身作則，帶頭執行制度，對規定、制度執行過程監督管理失控。 6、綜合監管方面上級有關精神傳達落實不到位 市安監局在接到《國家安全監管總局關于印發遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作意見的通知》（安監總管三［2016］62號）、吉林省安全監管局關于印發《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作實施方案》（吉安監管危化［2016］116號）的通知后，時任松原市安監局局長金立生在7月13日閱示：請青山并危化科認真研落。市安監局主管危化科副局長趙青山于7月13日簽批：請危化科按照通知要求，制定我市具體實施意見，認真抓好貫徹落實。危化科在接到文件和領導批示后，結合松原市實際情況，危化科于2016年7月27日印發了《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作實施方案》（松安監管［2016］40號），并將文件下發至各縣（市、區）安監局及各開發區安監局。要求企業落實主體責任，盯緊動火、受限空間作業等特殊作業環節，排查特殊作業的風險評價、控制措施和安全規程。對涉及“兩重點一重大”的危險化學品生產經營新、改、擴建項目，原安全設施設計審查部門組織專家對企業試生產方案進行論證，確保試生產安全。2016年7月30日，石化園區安監局將松原市局關于轉發《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作實施方案》（松安監管［2016］40號）文件送至松原石油化工股份有限公司，但企業對文件落實只是做了一般的安排部署，特別是對盯緊動火、受限空間作業等特殊作業環節沒有重點突出。 由于市安監局監管和審批科室分別由兩位領導分管，危險化學品監督管理科在落實文件精神時按照工作職責將文件精神傳達到各縣（市、區）安監局及各開發區安監局，沒有將文件傳達給行政審批辦公室。行政審批辦公室沒有看到市安監局下發的40號文，也未到國家安監總局及省安監局網站查閱62號文和116號文。市安監局也沒有規章制度要求文件允許科室之間橫向流轉。因此市安監局行政審批辦公室沒有組織專家組織對企業試生產方案論證，企業的試生產方案僅由企業自行聘請專家進行評估。

防范措施：

（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。一是針對企業試生產過程中管理混亂現象，企業要深刻吸取事故教訓，有效應對員工思想不穩定、新員工增多及新工藝、新設備諸多因素，精心組織安排，在試生產復工復產前嚴密組織生產、技術、設備等部門及安全生產專家全面排查、評估裝置開工過程安全風險，加強隱患排查治理閉環管理，構建風險分級管理和隱患排查治理雙重預防體系，堅決杜絕急于求成、松懈麻痹思想，按照《化工企業生產裝置專項隱患治理導則》，著力解決試生產運行前安全生產突出問題，堅決遏制事故發生；二是要按照安全生產精細化管理要求，嚴格落實企業“五落實五到位”的安全生產責任體系，切實把安全生產工作要求落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每位員工，切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （二）事故單位要對相關設備和管線重新進行檢測、檢驗，無法滿足安全要求的立即更換。 （三）針對企業動火等特殊作業安全管理失控現象，企業要提高對動火、進入受限空間等特殊作業過程風險的辨識，嚴格按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位《安全用火管理制度》等特殊作業管理制度，特別是等級判定主體責任落實不合理的相關規定。強化風險辨識和管控，嚴格程序確認和作業許可審批，加強現場監督，確保各項規定執行落實到位。 （四）強化對“三違”現象的管理，嚴禁違章指揮和違章作業，對有令不行、有禁不止的惡劣行為，要將其當作安全事件或未遂事故進行管理。尤其是特殊作業的安全管理，要層層落實“實名制”管理責任。試生產期間，要選派責任心強、經驗豐富的管理和生產技術人員跟班作業，加強風險識別和風險評價管理，使風險受控、可控，避免事故發生。 （五）針對試生產安全管理存在的嚴重漏洞問題，企業要嚴格按照《國家安全監管總局2017年全國危險化學品安全重點工作部署》和《國家安全監管總局關于進一步嚴格危險化學品和化工企業安全生產監督管理的通知》（安監總管三[2014]46號），深入分析企業安全管理存在的問題與薄弱環節，嚴格執行請示匯報制度、生產活動交接制度，建立有效管理機制，進一步補充、完善各部門的職責，各級人員嚴格按照規定履行職責，嚴格執行各項規章制度。 （六）深刻汲取事故教訓，全面排查隱患，牢固樹立“安全第一、預防為主”的安全意識。嚴格執行“六不開車”原則，即條件不具備不開車；程序不清楚不開車；指揮不在現場不開車；安全衛生設施沒投用不開車；出現問題不解決不開車；所有隱患不整改完畢不開車。當安全與恢復生產進度發生矛盾時，必須服從安全第一的原則，做到不出一次違章，不漏任何安全死角。 （七）大力加強教育培訓，提高從業人員安全意識和能力。嚴格執行“三級”安全教育培訓制度，主要負責人、安全管理人員、生產管理人員和特種作業人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術、新材料、新設備時，必須對從業人員進行專門培訓，并經過考試合格，讓從業人員了解安全技術特點，掌握安全防護知識。要開展多種形式的教育培訓活動，學習有關法律法規、崗位操作規程，開展應急演練，切實增強安全意識，提高操作技能，提升應急處置能力。加強各項管理規定和制度的學習培訓，進一步明確各級人員安全職責，建立安全職責監管制度。 （八）針對企業對國家有關安全生產的要求執行落實不到位等突出問題，要按照《國家安全監管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）等文件要求，進一步嚴把化工裝置試生產安全關。企業要進一步開展“三查四定”，落實吹掃、氣密、單機試車、聯動試車、裝置啟動前安全檢查和整改確認等工作，消除工程建設階段存在的問題和隱患，確保裝置試生產安全平穩運行；裝置引入物料后，要按照生產運行裝置進行嚴格管理，有效控制現場人員數量，有關施工作業必須按照規定進行許可，嚴禁邊投料、邊施工作業。企業要根據自身作業特點，對生產過程中有可能產生的危險危害因素進行分析，開展事故預想，推行崗位應急處置卡，對可能造成危險危害的，要制定有針對性的、行之有效的事故應急救援預案、專項預案和應急處置方案等，并定期開展各類應急預案的培訓和演練，評估預案演練效果。 （九）當地政府及監管部門要從事故中深刻吸取教訓，提高監管人員自身業務素質，嚴把準入關。督促企業落實安全生產主體責任，加強危險化學品建設項目的各類人員培訓、取證等情況的督導工作。屬地監管部門、行政審批、監管科室應建立政令信息共享機制，加強監管執法、行政審批信息互通，使安全生產工作政令暢通，各級安全監管局文件精神落地有聲，執行有力。市安全監管部門要進一步加強對試生產的安全監督，按照《遏制危險化學品和煙花爆竹重特大事故工作意見》（安監總管三〔2016〕62號）要求，組織專家對涉及“兩重點一重大”的危險化學品生產經營新建、改建、擴建項目試生產方案進行論證把關，確保試生產安全。