事故經過：

2012年11月20日9點左右，興爾泰化工公司合成車間主任李建軍安排精煉工段再生器加銅，集團公司吊車司機劉自力操作吊車配合加銅。操作工康生才、徐永生在再生器上面，合成車間主任李建軍在再生器上部回流罐的鋼梯平臺上指揮作業。10時10分左右，吊車把銅瓦吊入再生器，負責摘吊鉤的康生才爬在再生器入孔摘自制吊鉤沒有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊鉤，隨即發生氣體中毒。李建軍在沒有佩戴任何防護用具的情況下，進入再生器中救人也發生氣體中毒。操作工徐永生爬在入孔看到二人倒下，就喊：快來救人，罐內的人被熏倒了，隨后自己也被熏暈。此時在地面負責掛鉤的馮佳和在壓縮機崗位檢修的劉澤民聞聲趕上來，在未搞清再生器內是何種氣體及氣體濃度的情況下，戴上過濾式防毒面具進入再生器救人，也被熏倒。

聞聲趕來的安全科長郭德鵬看到現場情況后制止了下罐救人，他和調度長袁治國在入孔上方也被熏倒了。調度薛志華聞訊后馬上給公司主管生產的副經理曹杰打電話（10時13分），告知再生器發生了事故，公司經理陳青云、副經理曹杰相繼趕到事故現場組織施救，并向120急救中心求救。

維修工郭紅兵戴著長管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困難，叫喊后被人拉出入孔。薛志華又戴著長管式防毒面具下再生器救人，救上來馮佳、劉澤民，因體力不支，在別人的幫助下出再生器。合成車間副主任趙剛佩戴長管式防毒面具下到再生器救出李建軍，因有中毒癥狀出再生器。造氣車間副主任楊鋒戴著長管式防毒面具下到再生器救出康生才。10時20分左右中寧縣人民醫院救護車趕到，在現場組織對已經抬下再生器的馮佳做人工呼吸、心肺復蘇施救，發現馮佳已無呼吸、無心跳、無頸部脈搏動。隨后，劉澤民、李建軍、康生才3人被抬下，醫生采取了同樣手段施救，3人均無呼吸、無心跳，經診斷有4人已經死亡。救護車將袁治國、郭德鵬2人送往中寧縣人民醫院救治，隨后于當晚8時轉入寧夏醫科大學總醫院繼續治療。

直接原因：

11月18日，壓縮機啟動，精煉工段油氣分離器出口閥門未完全關閉（按照當時的流程，該閥門應處于關閉狀態），煤氣經該閥門進入銅塔竄入再生器。11月20日上午,康生才等人使用自制的鋼筋掛鉤吊銅瓦，康生才在入孔處摘鉤未摘掉，在未采取任何防護措施的情況下跳入再生器中摘鉤發生一氧化碳中毒窒息。李建軍未采取任何防護措施，其他人在未采取可靠的防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.興爾泰化工公司安全責任不落實，安全管理混亂。該公司安全管理規章制度不健全（缺少安全例會、安全費用和煤氣安全管理等制度），安全投入不足、安全設施（指一氧化碳等有毒有害氣體泄漏測漏報警裝置）和防護器材配備不齊全。企業安全生產現場管理和檢查缺失，停車檢修時，沒有用盲板將有毒有害介質有效隔離；檢修后重新開車，沒有制定完善的開車方案，未履行領導簽字、審核手續，也未建立有效的生產指揮系統；開車時沒有確認相關閥門的狀態，造成開車時設備運行狀態不明（再生器已經存在一氧化碳等有毒氣體卻未被發現）；且工序打通過程沒有記錄，改變加銅工藝后未制定詳細的安全操作規程，作業隨意性大。 2.興爾泰化工公司安全培訓教育不到位。員工對崗位特別是進入受限空間的危險有害因素識別不全，安全意識淡薄，缺乏應急救援的基本常識，事故發生時未能正確選用氣體防護設施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護不可靠。 3.興爾泰化工公司對《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）的相關規定不甚了解，沒有按規定建立煤氣調度室和煤氣防護站，也沒有對煤氣設施進行嚴格界定，主要煤氣設施缺少必要的安全信號和安全聯鎖裝置。 ４.中寧縣工業園區管委會對園區安全監管機構建設重視不夠，管委會安全環保部成立時間晚（2012年9月成立），事故發生前，連上級部門的相關安全生產工作部署和文件都沒有及時向所轄企業進行傳達貫徹。

防范措施：

（一）興爾泰化工公司要認真吸取事故教訓，嚴格遵守《安全生產法》、《職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》及《寧夏回族自治區安全生產條例》等法律法規，建立健全安全管理制度和安全操作規程，切實加強安全生產管理，強化安全教育，加大安全投入，進一步完善自動化控制系統，嚴格落實企業安全生產主體責任，努力提高企業本質安全水平，確保類似事故不再發生。 興爾泰化工公司應嚴格執行《工業企業煤氣安全規程》，建立煤氣調度室和煤氣防護站，配備必要的人員、救援設施及特種作業器具，切實做好本單位危險作業防護和救援工作。從事煤氣生產、儲存、輸送、使用、維護檢修的作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，持證上崗。 （二）各危險化學品從業單位要加強對作業人員和救援人員應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等事故可能發生的場所、危害性、特點，掌握自救、互救知識，防止盲目施救。特別是要加強對從事清淤、維修作業的臨時工、農民工、外包單位人員的安全生產和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。 各類生產經營單位，尤其是從事危險作業的單位，要嚴格執行領導和工程技術人員值班值守制度，嚴格動火、進入受限空間等安全作業許可，加強試生產、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現場巡檢和重要參數監控。要根據本單位的實際情況，為相關從業人員配備防護面具、自救器等防護裝備，以及有毒有害氣體檢測儀器。同時，應加強對防護、救援裝備的管理和維護，防止老化失效。 （三）各級政府和有關部門要針對本行政區域內危險化學品企業特點，制定有針對性的應急預案并定期組織開展應急演練，不斷健全和完善應急預案。建立危險化學品應急專家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學品事故應急處置能力。 各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業結合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關應急預案內容，提高企業和從業人員的應急處置能力。 （四）切實加強工業園區的安全監管。各級政府要進一步明確工業園區管委會的安全監管職責。各工業園區管委會要按照安全生產“一崗雙責”和“屬地監管”的原則要求，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管機構，切實加強對園區內各企業的日常安全監管和指導。各級安全監管部門要加強對工業園區安全生產工作的協調、指導和監督檢查，主動協助工業園區管委會規范園區安全監管工作，確保園區安全穩定。