事故經過：

2008年11月6日10時05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車間崗位操作工關虎發現該裝置合成泵房AA-1202 PH計儀表測量值不準，打電話向工建四公司儀表維護人員報修，儀表維護工趙鵬宇接電話后于10時20分到現場查看情況。

13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳思宏在巡檢時發現趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計儀表柜內，立即報駐廠急救中心進行搶救，對事故現場進行警戒封閉，并送撫順市第三醫院救治，后經搶救無效于14時30分左右死亡。

直接原因：

趙鵬宇違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關人員，單獨一人、無人監護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202 PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。 2、對合成泵房內AA-1202 PH計儀表檢修作業危害識別不全面，沒有意識到在該區域作業存在氫氰酸中毒的風險。 3、AA-1202 PH計儀表柜未設置正壓通風系統，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

事故教訓：

1、反違章禁令貫徹落實不到位，習慣性違章行為依然存在。對員工圖省事、走捷徑，不嚴格執行作業票制度等習慣性違章行為，沒有行之有效的措施來制止。 2、儀表檢修作業管理不嚴不細，制度執行上存在漏洞。沒有嚴格執行票證管理制度和檢維修操作規程制度，管理粗放。 3、對作業區域危險認識不足，風險識別不細致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進行檢修作業時，危害識別不全面，對風險的辨識、認知能力有限。