CSB發布杜邦La Porte工廠4死1傷甲硫醇泄漏最終調查報告
2014年美國當地時間11月15日凌晨，世界第二大化工公司、美國杜邦公司位于休斯敦東南拉波特地區的工廠，因儲存甲硫醇的存儲罐閥門失效，造成甲硫醇大量泄漏，由于現場有5名工人直接暴露于有害氣體甲硫醇中，最終導致造成4人死亡。
事故最終調查結果
CSB的調查發現，杜邦LaPorte工廠的安全管理體系存在大量缺陷，未能形成強有力的工藝安全文化。在2016年4月份杜邦宣布將關閉這家殺蟲劑工廠），該事件為化學工業提供了重要的教訓:The CSB determined that the cause of the highly toxic methyl mercaptan release was the flawed engineering design and the lack of adequate safeguards.e Contributing to the severity of the incident were numerous safety management system deficiencies, including deficiencies in formal process safety culture assessments, auditing and corrective actions, troubleshooting operations, management of change, safe work practices, shift communications, building ventilation design, toxic gas detection, and emergency response. Weaknesses in the DuPont La Porte safety management systems resulted from a culture at the facility that did not effectively support strong process safety performance.
01.應急響應Emergency Response
杜邦La Porte工廠在有毒化學品泄漏期間，應急響應混亂，導致操作人員、應急響應人員和公眾置于危險之中。事件發生當晚，工廠內操請求緊急反應小組(ERT)趕到現場，執行緊急響應行動。從最初的ERT援助請求到最后的應急響應行動，整個響應過程凸顯出溝通失誤、組織混亂和態勢感知缺乏等。• Emergency Response. The emergency response efforts at the DuPont La Porte facility during the toxic chemical release were disorganized and placed at risk operators, emergency responders, and potentially the public. Chemical plants need arobust emergency response program to mitigate emergencies and to protect thehealth of workers, emergency responders, and the public
02.杜邦的工藝安全管理體系 DuPont’s ProcessSafety Management System
杜邦公司創建了自己的企業工藝安全管理體系，將其內部安全要求與美國化學理事會（ACC）的Responsible Care®項目、EPA RMP規則以及OSHA PSM標準規定的要求相結合。DuPont created its own corporate process safetymanagement system that integrated its internal safety requirements with thoseof the American Chemistry Council’s Responsible Care® programbandthose required by regulations under theEPARMP rule and the OSHA PSM standard. Over the course of five years, despiteimplementing its corporate process safety management system, DuPont experiencedthree major process safety incidents
除了建立了一套完整的工藝安全管理體系外，杜邦公司還制定了實施該體系的計劃。杜邦公司表示，工藝安全管理體系的實施可以分為兩部分:In addition to developing an integrated processsafety management system, DuPont established a program to implement it.According to DuPont, the implementation of the process safety management systemcan be broken down into two parts:
(1)建立安全文化
雖然杜邦 La Porte工廠應用一項專有的安全認知調查，該調查聚焦于個人或職業安全，但沒有對工藝安全文化進行評價或評估。由于安全認知調查未能對安全文化的所有方面進行合理評估，因此無法確定 La Porte工廠的重大工藝安全缺陷，使得該場所容易發生潛在的過程安全事故。雖然衡量工人對個人安全的認知很重要，但安全文化評估計劃中也應提供對過程安全的有效衡量。
(2)實施工藝安全管理和風險模型。
第二個杜邦公司用來實現其過程安全管理體系的工具是工藝安全管理和風險模型。公司利用可視化的表現形式來呈現一個有效的過程安全管理體系,包括管理層領導力和承諾的實施、全面的過程安全管理計劃和操作規程。
但調查發現，杜邦La Porte 工廠在2014年11月事件發生前并未有效實施該體系，也沒有正式評估其工藝安全文化。
03.杜邦La Porte工廠的工藝安全管理缺陷DuPont La Porte’sProcess Safety Management Deficiencies
CSB指出，杜邦La Porte工廠存在嚴重的工藝安全缺陷是導致事故的原因之一。這些缺陷包括過程危險分析(PHA)、審核、變更管理(MOC)、操作程序和安全工作實踐等。
盡管杜邦公司和杜邦La Port工廠制定了很多的書面政策，但這些書面政策并未轉化或聚焦于生產現場關于過程安全管理體系的有效實施。
CSB認為，公司本身的安全管理制度，對防止重大事故的發生至為重要。公司應確保其過程安全管理體系中的各個要素是有效的、充分實施的，并按預期發揮作用。而杜邦公司制定的過程安全管理體系中的要素未能使La Porte工廠及時發現、預防或減少重大過程安全缺陷。
企業必須有效地實施工藝安全管理體系及其相應的計劃，才能獲得相應的工藝安全效益。
The CSB identified significant process safetydeficiencies at the DuPont La Porte site that contributed to the incident.DuPont’s corporate process safety management system did not identify, prevent,or mitigate these deficiencies. A company must effectively implement a processsafety management system and its corresponding programs to reap theaccompanying process safetybenefits.
04.杜邦La Porte工廠的員工缺少激勵計劃DuPont La Porte’sEmployee Incentive Program
因為杜邦La Porte工廠的獎金結構缺乏激勵性，員工缺乏報告事故和未遂事故的積極性。
確保員工能夠按照規定報告事故、傷害和未遂事故，而不用擔心受到歧視、報復或其他不利后果，這是保護工人安全和健康以及幫助預防事故的核心。
The DuPont La Porte bonus structure may havedisincentivized workers from reporting injuries, incidents, and “near misses.”Ensuring that employees can report injuries or incidents in accordance with theOccupational Safety and Health (OSH)Act and OSHA regulations, without fear ofdiscrimination, retaliation, or other adverse consequence is central toprotecting worker safety and health, and aiding accidentprevention
庫利諾夫斯基博士表示:“工藝安全管理是任何企業工廠安全高效運行的關鍵工具。而此次事故就是一個教科書般的例子，當工藝安全管理沒有得到充分實施和監管時，就會產生災難性的后果。”