江蘇如皋雙馬化工有限公司“4.16”爆炸事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年4月16日上午10時，江蘇省南通市如皋市東陳鎮的如皋市雙馬化工有限公司（以下簡稱雙馬公司）造粒車間發生粉塵爆炸，引發大火，導致造粒車間整體倒塌，造成9人死亡，8人受傷，其中2人重傷，直接經濟損失約1594萬元。2、事故原因
（1）直接原因
在1#造粒塔正常生產狀態下，沒有采取停車清空物料的措施，維修人員直接在塔體底部錐體上進行焊接作業，致使造粒系統內的硬脂酸粉塵發生爆炸，繼而引發連續爆炸，造成整個車間燃燒，導致廠房倒塌。（2）間接原因
①危險作業安全管理缺失。維修人員在沒有停車、沒有辦理《動火作業票》的情況下，違章直接在設備本體上進行焊接作業；當班電工沒有辦理《臨時用電作業票》，違章接電焊機臨時電源。②變更管理制度不落實。在實施對造粒塔加裝氣錘這一技術改造項目時，沒有經公司批準，沒有經過技術論證和風險評估，沒有制定檢修作業實施方案，沒有進行檢修作業安全交底。
③技術力量不足、人員素質偏低。企業管理人員嚴重缺乏。企業生產過程涉及高溫高壓，涉及加氫等危險工藝，使用甲醇、氫氣等重點監管危險化學品，但是沒有配備設備、電氣、工藝等方面的專門技術管理人員。
④違規設計、施工和安裝。發生事故的造粒車間未執行基本建設程序，廠房為企業自行設計、安裝；車間主要設備也是企業自行設計、制造、安裝，未經正規設計、正規施工和安裝。
⑤對硬脂酸粉塵的燃爆特性認知不足。雙馬公司沒有認識到硬脂酸車間存在著爆燃危險，對硬脂酸粉塵作業場所進行風險辨識、評估不到位，也沒有落實相應的防火防爆措施。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
雙馬公司為民營企業（自然人控股），位于如皋市東陳鎮南東陳村，總占地面積92746平方米，建筑面積27254平方米，固定資產9000萬元。企業法定代表人冒某，總經理張某，公司下設總經理室、安全環保綜管部、品控部、會計核算部、生產部、儲運部，現有在職員工246人。公司主要從事硬脂酸、甘油的生產和銷售，目前擁有年產20萬噸硬脂酸和氫化油的生產能力，2013年銷售額24.7億元（含貿易）。發生事故的造粒車間位于廠區西北部，2006年建設、2007年投入使用，由企業自行設計、建造。車間主體建筑占地約740m2，雙層輕鋼框架結構，二層平臺錯層設計，封閉式廠房。廠房內有4套造粒系統，每臺造粒塔與其配置的4臺旋風分離器、流化床、鼓風機、引風機形成1套獨立的造粒系統。4座造粒塔位于車間東半部，均為企業自行制造、安裝，1#至4#塔自南向北依次排列，其中1#、2#、3#造粒塔于2006年建造安裝，4#造粒塔2008年建造安裝。造粒車間整體工程建設均未辦理立項、施工等有關手續。
2、工藝情況
熔融狀態的硬酯酸液體泵入造粒塔塔頂，從塔頂端噴嘴噴入，塔底部的鼓風機輸送空氣，塔頂引風機抽吸。塔底部空氣逆流接觸塔頂噴入的霧化液滴使其冷卻凝固，形成硬酯酸顆粒，截流至流化床上，從塔底部料倉出料口泄流至振動篩，合格產品進入計量秤計量、包裝、縫包。振動篩篩分出的大塊物料由人工投入熔油池熔融后進入廢料儲罐，造粒塔內細小粉塵經旋風分離器除塵，旋風分離器內硬脂酸粉塵定期清理熔融回收。（三）事故發生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 4月16日 | 01:00 | 夜班操作工按期清理4#造粒塔機組4個旋風分離器內粉料，共清出硬脂酸粉料100余公斤。 |
| 4月16日 | 02:00 | 停4#造粒塔機組，清理塔內結塊的硬脂酸后，開4#造粒塔機組。 |
| 4月16日 | 06:00 | 因上游蒸餾裝置供應液體硬脂酸不足，2#造粒塔機組停機。 |
| 4月16日 | 08:00 | 造粒車間白班人員與夜班人員完成交接班，2#造粒塔機組仍停車。 |
| 4月16日 | 08:37 | 當班電工隋某接到廠叉車維修工萬某電話，讓其到造粒車間二層配電柜接電；隋某在造粒車間看到車間外南側一樓樓梯旁有一臺電焊機，便將電焊機電源線從樓梯夾縫拉上二樓接在配電柜上，萬某將電焊機二次側焊把線拉上二樓。 |
| 4月16日 | 08:45 | 隋某接完線離開。車工徐某、叉車維修工萬某及維修工鮑某、冒長某相繼來到造粒車間二樓。 |
| 4月16日 | 09:00 | 一樓操作工冒松某看到二層平臺東部1#造粒塔與平臺的夾縫處有焊接火花掉到一層東部地面上。 |
| 4月16日 | 10:00 | 造粒車間發生爆炸，并在3分鐘內連續發生多次爆炸，引發大火。 |
| 4月16日 | 10:09 | 4臺造粒塔相繼向廠房西側倒塌，拉動車間廠房鋼結構向西整體倒塌。 |
（四）事故損失情況
事故造成8人當場死亡，1人因搶救無效于5月11日死亡，8人受傷，其中2人重傷，直接經濟損失約1594萬元。
圖1 造粒塔坍塌全景
圖2 倒塌的造粒塔塔體
圖3 造粒塔外部料倉焊接點位
圖4 造粒塔底部料倉
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
在1#造粒塔正常生產狀態下，沒有采取停車清空物料的措施，維修人員直接在塔體底部錐體上進行焊接作業，致使造粒系統內的硬脂酸粉塵發生爆炸，繼而引發連續爆炸，造成整個車間燃燒，導致廠房倒塌。2、間接原因分析
（1）危險作業安全管理缺失。雙馬公司在造粒包裝車間隨意動火，維修人員在沒有停車、沒有辦理《動火作業票》的情況下，違章直接在設備本體上進行焊接作業；當班電工沒有辦理《臨時用電作業票》，違章接電焊機臨時電源。員工安全教育培訓不到位，事故隱患排查治理不徹底。（2）變更管理制度不落實。雖然制定了變更管理制度，但在實施對造粒塔加裝氣錘這一技術改造項目時，變更管理制度不落實，沒有經公司批準，沒有經過技術論證和風險評估，沒有制定檢修作業實施方案，沒有進行檢修作業安全交底。
（3）技術力量不足、人員素質偏低。企業管理人員嚴重缺乏。企業生產過程涉及高溫高壓，涉及加氫等危險工藝，使用甲醇、氫氣等重點監管危險化學品，但是沒有配備設備、電氣、工藝等方面的專門技術管理人員，整個公司的設備管理、電氣管理、工藝管理等都由生產部部長蔣某一人承擔，而蔣某僅為高中學歷。事故中死亡的維修作業人員都沒有焊工作業證，不具備焊工作業的能力。
（4）違規設計、施工和安裝。雙馬公司安全投入嚴重不足，發生事故的造粒車間未執行基本建設程序，廠房為企業自行設計、安裝；車間主要設備也是企業自行設計、制造、安裝，未經正規設計、正規施工和安裝，為事故的發生和擴大埋下了隱患。
（5）對硬脂酸粉塵的燃爆特性認知不足。目前，國內可供查詢的可燃性有機粉塵的特性數據較少，同類企業大多未能認識到硬脂酸粉塵的燃爆風險。雙馬公司沒有認識到硬脂酸車間存在著爆燃危險，對硬脂酸粉塵作業場所進行風險辨識、評估不到位，也沒有落實相應的防火防爆措施。
二、事故應急處置
10時03分，119消防應急指揮中心接到報告后，立即調集南通、如皋、海安等地20余輛消防車、150多名公安消防官兵赴現場，參與滅火和現場搜救工作。南通市、如皋市立即啟動應急預案，成立現場應急指揮部。江蘇省副省長史某、國家安監總局有關領導等在事故發生后趕赴事故現場，指導事故搶險和傷員救治工作。事故現場有4個倒塌的直徑5-7米、長度27米的圓柱狀造粒塔，且造粒塔之間連接著大量鋼結構，現場環境復雜，作業空間受限。為此，現場指揮部有效整合外部力量，調集了數十臺吊機、升降機、挖掘機和近百名切割、吊裝人員，分南北兩個作業面輪班作業，同時進行現場清理搜救。經過78個小時不間斷搜救，成功將所有失聯人員找到。三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業在作業安全管理、安全教育培訓、風險管理和變更管理方面存在很大漏洞。尤其是動火作業、臨時用電作業環節。雙馬公司在造粒包裝車間隨意動火，維修人員在沒有停車、沒有辦理《動火作業票》的情況下，違章直接在設備本體上進行焊接作業；當班電工沒有辦理《臨時用電作業票》，違章接電焊機臨時電源。（二）建議
1、加強作業安全管理。要嚴格直接作業環節的相關審批制度，認真開展作業前風險分析和評估，作業場所未經檢測合格、裝置未停車并清空物料、未落實防范措施、未配備相關應急裝備、現場監護人員未到位等情況下，不得進行動火、進入受限空間等危險作業。2、加強員工的安全教育培訓，提高員工的崗位操作能力、安全風險意識和自我保護能力。企業要強化粉塵場所作業人員安全生產知識教育和防火防爆培訓，確保作業人員具備必要的粉塵防爆知識，熟悉、掌握相關的安全操作技能，確保安全生產。
3、要加強風險管理和變更管理，企業在工藝、設備、管理等發生重大變更前，要認真開展變更前的技術論證，對變更事項進行風險評估。企業要高度重視粉塵場所的防爆安全管理，要充分認識可燃性有機粉塵燃爆的危害性，建立健全粉塵安全管理規章制度，加強粉塵作業場所的安全管理。一要完善粉塵作業場所通風除塵等設施。二要配備粉塵檢測儀表，嚴防粉塵超標，達到爆炸極限。三要保持除塵系統的泄爆、隔爆裝置完好和正常運行。