月亮田煤礦“8.21”運輸事故案例分析
　　　　2、
　　　　事故經(jīng)過
　　　　1990年8月21日八點班，司機趙三曼和跟車工李范章按任務(wù)要求送完了南二平峒的一趟空車，12時左右趙三曼喊李范章進南二平峒拉出一趟重車，送進一趟空車，然后空機車進入南一新平峒（三道風門只關(guān)了外面一道，另兩道未關(guān)，原因是出來時方便），電瓶車進入車場空車道，跟車工李范章用木棍頂住十三個重車的最后一個車。趙三曼開動機車往外頂，過道岔后中，機車直接頂在礦車上，跟車工李范章蹬在機車后，將到第三道風門時，李跳下車，步行過風門，把風門關(guān)上轉(zhuǎn)身后發(fā)現(xiàn)司機趙三曼上身已傾出車外，頭觸地，機車還在運行，他急忙追上機車，將其停下，抱起趙三曼的上身用力呼叫，趙無聲，李急到外面呼救，并匯報調(diào)度，時間為15時30分。
　　　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，第三道風門寬為1.3米、高1.7米，機車寬1米。風門左邊（向里進）1米處有血跡，機車駕駛室外面有血跡，從風門至停車處為9.6米。地上有血跡，并有頭部觸地后在軟泥上劃出的痕跡。經(jīng)分析認為是司機趙三曼把頭伸出車外，過風門時被門框與機車駕駛室擠傷頭部，致使顱骨骨折，送往局總醫(yī)院多方搶救無效，于8月22日4時10分死亡。
　　　　3、發(fā)生事故的時間
　　　　1990年8月21日15時30分。
　　　　4、發(fā)生事故的地點
　　　　月亮田礦南一新平峒。
　　　　5、事故類別
　　　　運輸事故。
　　　　6、事故傷亡人員情況
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接經(jīng)濟損失
　　　　（略）
　　　　8、事故性質(zhì)
　　　　責任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　①、事故的直接原因（也是主要原因）是司機趙三曼違章作業(yè)，在機車運行中將頭探出車外，被風門與機車擠傷而引起死亡。
　　　　10、事故的間接原因是
　　　　①、事故的間接原因，運輸區(qū)在運輸管理上混亂，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，對職工的安全教育不夠，自主保安意識差，造成工作中違章作業(yè)。
　　　　②、安全第一思想不牢固，對安全生產(chǎn)的認識不足，沒有把安全工作落在實處，安全工作存在死角。
　　　　11、防范措施
　　　　①、以“8.21”事故為教訓在全礦開展反事故斗爭，進行安全宣傳教育。認真對照檢查，狠反“三違”、堵漏洞、查隱患。從而提高職工的安全第一的思想和自主保安的能力，牢記血的教訓。
　　　　②、加強管理，查死角、堵漏洞，創(chuàng)造良好的運輸環(huán)境。
　　　　③、規(guī)程措施不斷的補充完善，并要落實在實處。
　　　　12、事故責任劃分及處理意見
　　　　（略）