一、事故經過：
　　2006年9月28日硫酸事業部硫四片區維修小組長王建國擔帶領昊達外施隊人員王應先、周興鵬、向斌對硫四1#換熱器出口管道膨脹節漏點進行補漏。10:00王建國查明漏點位置后準備施焊，因現場溫度較高，需要排風扇，王建國將風扇抬至現場后，未與當班班長、操作工聯系，于11:30便親自動手，將排風扇電源接上，但打開電源開關后，排風扇不動作。此時，王建國作為非專業人員，不懂得電器專業知識，盲目蠻干，在未通知電工的情況下，對電源線路實施檢查。在檢查過程中，因漏電保護器出線端松動，導致一相脫落，已失去保護作用。而在王建國違章作業擅自動用電器設備時，外施隊監護人王應先對王建國的違章行為也未加以制止。14:40左右王應先見王建國被擊翻在電線接頭上，王應先迅速將電線拉開，通知維修工張流虹現場施救，14:54拔打120，15：00送往宜都市第二人民醫院搶救，屬重傷。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態：1、轉化器一段出口溫度較高，且有SO2其它泄漏，人無法作業，需用排風扇降溫，帶來了新的危害因素；2、漏電保護器出線未接牢固，導致一相脫落，漏電保護器失去作用。
（二）人的不安全行為：1、王建國違章作業，擅自動用電器設備；2、外施隊監護人王應先對王建國的違章行為未制止；3、當班班長尤春林看見王建國拿老虎鉗和絕緣膠布，可能會違章私自接線，既未制止也未主動聯系電工接線。
（三）管理因素：1、事業部放松了日常管理，制度執行不嚴，項目負責人未根據現場實際情況制訂安全措施；2、事業部物資管理不嚴，王建國輕易得到絕緣膠布，為違章者提供了有利條件。3、電控部作為專業管理部門對安全用電管理不力。
三、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態應采取的措施：1、各職能部室、電控部、事業部組織對電器設施隱患的檢查和整改；2、在檢修電源箱、操作室張貼警示標識，警示他人。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：1、開展案例學習和討論，讓每個人從中汲取教訓，提高安全意識；2、加強對公司制度的檢查和考核，用最殘酷的處罰打斷違章的的慣性。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：1、非電工嚴禁私自接線；2、聯系專業醫護人員對公司技術員以上管理人員進行急救知識及技能培訓。
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