2004年8月17日，某公司在對購買的設備進行調試的過程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人搶救無效死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　2004年5月27日，某機械制造公司從滄州市通用建材機械有限公司定購四臺4立方攪拌器。2004年8月17日，該公司電工張某、王某配合滄州市通用建材機械有限公司職工李某、宋某等五人現(xiàn)場調試攪拌器。晚7點左右，王某啟動電機，試驗正反轉。此時，突然廠家人員跑過來喊“里面有人，別試!”，但攪拌器已經(jīng)被點動。停機后發(fā)現(xiàn)滄州市通用建材機械有限公司職工李某已被擊傷，后搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　誤操作啟動攪拌器時,致使調試人員被擊傷。

　　(二)間接原因

　　1、滄州市通用建材機械有限公司職工宋某，作為現(xiàn)場調試的責任人，指揮協(xié)調不到位;

　　2、某公司電工張某是應對方要求協(xié)助接線，但沒有請示對方現(xiàn)場指揮就試驗電機;

　　3、某公司電工張某，在試驗電機前也未采取相應的防范措施(將電機和攪拌器機械部分斷開)。

　　(三)管理原因

　　1、滄州市通用建材機械有限公司作為此次調試工作的主體，負責現(xiàn)場調試，工作前沒有制定攪拌器調試大綱，沒有明確操作規(guī)程和雙方管理責任，造成指揮責任不清;

　　2、滄州市通用建材機械有限公司對現(xiàn)場指揮協(xié)調不當，造成雙方各自為政，工作時沒有與該公司積極協(xié)調，沒有進行風險評估;

　　3、在設備安裝調試過程中，現(xiàn)場監(jiān)督不嚴，造成違章操作發(fā)生;

　　4、雙方職工安全意識淡薄，安全培訓教育不到位。