【簡要 經 過】
2008 年 11 月 26 日，某企業委托勞務公司清理碳化塔結疤，清
理前停氣斷料，并打開人孔蓋自然通風，勞務公司甲某進入碳化塔
清理時，出現了意識不清癥狀，暈倒在塔內，塔外監護人員乙某發
現后立即呼救，該企業值班長丙某聽到呼救后，趕到現場，進入塔內救人，也暈倒在塔內。甲某、丙某經搶救無效死亡。
【 事故原因 】
碳化塔雖經換氣通風，但塔內結疤嚴重，結疤在敲擊震動窒息性氣體逐漸揮發，同時塔里的絲鈉鋁石是不穩定產物，會發生緩慢分解，產生 CO 2 氣體；有限空間作業安全防范措施不到位；盲目施救，導致事故擴大。
【 防范措施 】
1.應采取強制通風措施，防止有毒有害氣體積聚，確保空氣質量達標。
2.組織員工辨識有限空間作業危險源，加強應知應會知識培訓。
3.制定有限空間事故應急救援預案和施救方案，加強培訓演練，杜絕盲目施救，防止事故擴大。
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