一,事故概況

　　2月14日晚上22點30分,鐵路車間按作業計劃第2號共14勾,計劃第9勾4+9,熟料線-9.包裝車間熟料放料工操縱2JDM-20B調度絞車進行對位裝車作業.15日5時20分裝車完畢后,另一崗位工于5時57分對車組進行防溜.但他只將鐵鞋放在線路上,就通知放料工操縱設備脫鉤,由于車鉤無法解開,6:40分左右崗位工指揮放料工操縱調度絞車進行壓鉤,后提升車鉤,造成壓鉤時將已防溜鐵鞋打落軌面,造成車輛溜逸.待人員趕到現場后發現車已經溜往牽出線,沖出斷頭,最西頭一車輛(4627779)傾翻并侵入皖贛鐵路線限界,第二輛車(1450205)一組臺車掉道.事故發生后我廠立即報告萬年車站,并派人在事故發生地兩端300米外做好防護.我廠廠領導班子立即趕至現場,組織相關部門的近百名人員清理車皮物料,搬運救援物資,調運數十套氧氣乙炔等救援器具,在救援列車到來前做好了前期準備工作,為救援節約了時間.同時組織自己的力量,起復了第二輛車(1450205).期間,我廠立即成立事故調查組,查清事故原因,分清事故責任,提出防范措施,并組織包裝車間,鐵路車間全體員工召開安全生產緊急會議,吸取事故教訓,進一步加強安全生產工作.

　　二,原因分析

　　1,防溜措施不到位,鐵鞋放置不規范,未采取手制動措施,是造成這起事故的直接原因.

　　2,作業指導書不完善,作業員工培訓不規范.3,車間對安全生產重視程度不夠.

　　三,事故責任及處理

　　1,崗位工防溜措施不到位,鐵鞋放置不規范,未采取手制動措施,是造成這起事故的直接原因,負主要責任.2,包裝車間領導對職工崗位操作技能培訓不規范,對安全生產重視不夠,負管理責任.

　　3,分管生產副廠長對這起事故負領導責任.四,采取措施1,修訂熟料裝車作業程序,完善裝車時車輛防溜措施(增加鐵鞋數量,按要求擰手閘).

　　2,廠部對熟料裝車作業人員進行安全作業培訓,強化安全生產意識

　　3,廠部組織人員對全廠各鐵路裝卸作業,調車作業,線路維護等各環節進行一次徹底安全隱患排查和整改.

　　4,重新對所有鐵路作業人員進行一次安全作業培訓.

　　5,為確保裝車安全,今后每次裝車不得超過5輛.

　　6,進一步完善管理制度,加強對鐵路作業的監督管理,確保作業人員作業標準化,杜絕類似事故的發生.