一、事故經(jīng)過2010年3月17日23:20分左右，蘭維化工公司精餾工段一塔TQ-201加料表堵塞，儀表工段員工張翠霞在接到精餾操作工燕建榮通知后前往處理時,TQ-201進料管法蘭墊子突然刺破，反應(yīng)液噴出將張翠霞、燕建榮、張磊、楊立續(xù)四人灼傷，之后四人就近用水沖洗，其中張翠霞眼面部及身體局部灼傷較嚴重,事故發(fā)生后各級領(lǐng)導(dǎo)立即組織將傷者送往蘭州石化總醫(yī)院救治?，F(xiàn)張翠霞在蘭煉醫(yī)院眼科治療。

二、原因分析

1、直接原因張翠霞在處理精餾TQ-201被堵加料表時,由于預(yù)熱器熱水進水閥未關(guān)閉，造成精餾TQ-201進料管道物料汽化、壓力過高，法蘭墊子被沖破，造成此次事故。

2、間接原因

2.1精餾TQ-201預(yù)熱器是新項目改造，在改造過程中執(zhí)行安全“三同時”（安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用）不到位。

2.2在試運行期間操作規(guī)程不完善。

2.3職工對新設(shè)備、新工藝安全操作程序不熟。

2.4環(huán)境光線不好，安全措施不到位。

2.5職工安全教育不到位。

2.6應(yīng)急處理措施不完善。

三、總結(jié)事故教訓(xùn)

1、此次事故造成一人輕傷，今后一定要牢記事故教訓(xùn),自查自糾，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

2、在新項目改造過程中安全“三同時”（安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用）必須到位，試運行過程中應(yīng)制定合理可行安全操作規(guī)程、防范措施和應(yīng)急處理措施。

3、在新工藝發(fā)生變更時，應(yīng)及時修訂安全操作規(guī)程并組織職工學(xué)習(xí)使用。

4、在生產(chǎn)過程中杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律的現(xiàn)象，工藝變更或執(zhí)行新工藝，沒有進行培訓(xùn)的情況下嚴禁操作。

四、提出事故防范措施和整改意見

1、化工公司調(diào)度室設(shè)碳酸氫鈉、硼酸、蒸餾水沖洗液。

2、現(xiàn)場水龍頭手輪必須配齊。3、保證操作現(xiàn)場有足夠的照明。

4、職工必須遵守勞動紀律，工藝紀律，設(shè)備紀律。

5、加強職工安全意識教育，熟悉試用設(shè)備安全操作、應(yīng)急、防范措施，提高職工防范事故的預(yù)見能力。